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索引号: 733291744yl/2021-00285
发布机构: 市医疗保障局 成文日期: 2021-12-13
信息名称: 关于开展脑血管意外康复治疗按床日收付费的通知
文号: 徐医保发〔2021〕108号 发布日期: 2021-12-15

关于开展脑血管意外康复治疗按床日收付费的通知

各县(市)、铜山区、贾汪区医疗保障局、卫生健康委员会,各有关单位:

深入推进医保支付方式改革,提升医保基金使用效率,按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神,现就开展脑血管意外康复治疗按床日收付费有关事项通知如下:

一、适用范围

临床诊断符合脑血管意外(脑出血、脑梗死等,疾病编码为ICD10:I60.0-I69.8)且病情平稳需要长期康复介入患者。

二、治疗分期

(一)中期康复治疗:自脑血管意外急发之日起4个月-1年患者。

(二)晚期康复:自脑血管意外急发之日起1年以上患者。

三、定额偿付标准

(一)中期康复治疗:三级、二级医院的定额偿付标准分别为500元/床日、410元/床日。

(二)晚期康复:三级、二级医院的定额偿付标准分别为400元/床日、320元/床日。

(三)一级医院偿付标准另行制定。

四、入组及出组规范

(一)入组标准

入院康复患者应当按照要求开展康复评估,并达到以下条件后方可入组收费:

1.入组要求 

1)脑血管意外疾病发病4个月—1年内的入院治疗患者,发病起算日以历史就医记录的发病日期为准,经康复评估确有康复必要,并有明确的康复目标和康复价值,预期功能明显改善的患者。未达到康复目标或功能未明显改善的,应当及时出组。

2)经康复评估,患者功能无改善或无提高可能性的,不得入组。

3)实施康复治疗时间每日低于2小时的,不得入组。

2.入组评价

1)疾病诊断:临床诊断明确为脑血管意外,并且合并有运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍等,比较容易控制的一般并发症或合并症患者如坠积性肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺、慢性心衰、慢性肾病、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、胃肠功能紊乱、压疮等;

2)影像学检查:头颅CT、MRI证实脑血管有出血或梗死的陈旧性(吸收性)改变,腔隙性梗塞不纳入本范围;

3)生命体征平稳,当前无严重心肺、代谢性疾病和心理、精神疾患等主要问题;

4)经过康复评估和治疗确有康复价值。

3.具体要求

1)首次入院

生命体征平稳,且有明确康复治疗指征的患者,并设定评分标准如下:

①运动功能障碍:Brunstrom分期≤V期;

②言语功能障碍:ABC评定,各种类型失语<90分;

③吞咽功能障碍:洼田饮水试验≥2级

④认知功能障碍:依据MMSE评分:一般文盲≤17分,小学文化≤20分,中学文化≤24分即为异常;

⑤膀胱及直肠功能障碍(如大小便失禁、神经源性膀胱等);

⑥日常生活活动能力障碍:改良Barthel指数≤60分。

满足上述一项且有脑血管意外发生病史3个月以上经影像学诊断明确的脑血管意外康复病人。

2)再次入组

①前期康复治疗有明显进步者;

②经过再次康复评估有功能提升潜力者;

③经过临床医生评估无康复禁忌症,全身体能尤其心肺功能状态、代谢状况符合康复治疗要求者;

并同时满足上述康复评分标准者。

(二)出组标准

康复患者入院后1-3天进行初期康复评定,入院后10-14天进行中期康复评定,28-30天进行阶段性康复评定。经阶段性评定后,撰写《康复治疗小结》,对康复治疗实施情况、康复疗效等进行全面总结,明确是否需要继续康复治疗,若前期治疗有效、仍需继续治疗、患者依从性好时可继续治疗无需出组,每2周进行一次康复评估,一个连续康复治疗周期最长不超过90天。期间达到以下出组标准的,应当停止康复治疗及时出组。

1.患者已达到预期康复目标,功能恢复状态,无住院康复治疗指征;

2.经康复治疗后,未达到预计目标或功能无明显改善,无康复治疗必要的;

3.患者及家属放弃治疗或不配合治疗的;

4.实施康复治疗时间每日低于2小时的;

5.脑梗塞、脑出血复发或影像学证实脑血管意外进展者;

6.其他基础疾病、并发症或合并症等的严重程度及费用超出入组条件的;

7.出现其他异常,影响康复治疗正常进行的。

五、结算办法

(一)偿付标准内涵

脑血管意外康复治疗按床日收付费实行打包付费,偿付标准包括按照标准临床路径所发生的手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用,医疗机构不得在偿付标准外另行收费。

(二)收付费办法

1.对参保人员的收费办法:不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。

2.对医疗机构的付费办法:按照床日偿付标准和基金承担的比例支付给医疗机构。职工医保在职人员、70岁及以上退休人员、其他退休人员的报销比例分别为的81%、90%、87%,居民医保报销比例为70%。

3.激励办法:在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理,保证医疗质量的基础上,实行结余归己,超支不补”的办法,激励医疗机构合理控费。

实际费用低于偿付标准的,医疗机构对参保人员按照实际费用和个人负担比例收费,统筹基金仍然按照偿付标准和报销比例支付给医疗机构,与实际费用的差额部分医疗机构“归己留用”;实际费用高于偿付标准的,超出偿付标准的费用,由医疗机构自行承担,参保人员和统筹基金按照规定的偿付标准和分担比例支付。

(三)考核办法

脑血管意外康复治疗按床日收付费发生的费用,纳入按病种收付费区域总额预算板块,实行月度结算,年终决算。月度结算时,预留应拨付金额的5%作为医保服务质量保证金,用于年度医保基金使用绩效综合评价。年终决算时,按病种收付费发生费用超出本板块区域总额预算的,在本板块区域总额预算范围内按比例结算。

六、执行要求

(一)医疗机构严格把握入组、出组标准,严格执行临床路径、遵循医疗技术操作规范,规范医疗服务行为,按要求开展入组后康复评定。

(二)不得诱导不必要的入院,不得无故终止治疗、缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量。

七、本通知自2022年1月1日起执行。

 

                                                          徐州市医疗保障局

                                                          徐州市卫生健康委员会

                                                            2021年12月13日

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