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索引号: 733291744yl/2019-00035
发布机构: 市医疗保障局 成文日期: 2019-12-18
信息名称: 关于建立徐州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知
文号: 徐医保待〔2019〕112号 发布日期: 2019-12-18

关于建立徐州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知

各县(市)、铜山区、贾汪区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局,各有关单位:

根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)和江苏省医保局、财政厅、卫生健康委、药监局《关于印发<完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案>的通知》精神,为切实减轻我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,决定建立徐州市城乡居民“两病”门诊用药保障机制。现将有关事项通知如下:

一、待遇享受人员范围。参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”),按照《国家基层高血压防治管理指南(2017)》和《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》等规范要求,确诊为高血压、糖尿病且需要长期采取药物治疗的“两病”患者。

二、用药范围。在普通门诊统筹的基础上,将最新版国家基本医疗保险药品目录内、直接用于降血压、降血糖的乙类治疗性药品纳入基金支付范围。医务人员在开具处方时,应当优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。

三、待遇标准。一个统筹年度内,对“两病”患者在基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用和普通门诊统筹范围内的医疗费用,门诊统筹起付标准为200元,基金支付比例为50%,最高支付限额为1000元。同时患有“两病”的参保患者,一个统筹年度统筹基金最高支付限额为1200元。

四、就医服务管理

(一)参保患者由参保地二级和三级医疗机构(含卫生健康部门确定的具备二级服务能力的基层医疗机构)以及具有省、市卫生健康部门确定的高血压(神经内科、老年病科)、糖尿病(内分泌科)特色科室的基层医疗机构负责对“两病”患者明确诊断,并将相关信息上传参保地医保经办机构备案。具体医疗机构由各地医保经办机构确定。

异地就医的“两病”参保患者,也可由居住地相应级别医疗机构诊断,由参保地二级以上医疗机构备案。

(二)参保患者应选择1家基层医疗机构享受“两病”门诊用药待遇。选择的基层医疗机构应为其提供合理的配药服务、用药指导和健康教育。配药服务既要便民利民,又要避免重复开药,防止药品浪费和基金损失,每次处方不得超过2个月用量。

(三)基层医疗机构要充分发挥家庭医生签约服务作用,及时跟进监测“两病”患者健康状况,积极主动为患者做好服务。

(四)异地就医人员选择居住地1家基层定点医疗机构门诊就医,享受参保地“两病”门诊用药相关待遇。

五、政策衔接

(一)与普通门诊统筹待遇的衔接。“两病”参保患者的门诊用药待遇和普通门诊统筹待遇不得同时享受。

(二)与门诊特定项目待遇的衔接。门诊特定项目和“两病”门诊用药待遇起付标准、基金支付分别计算。同属于门诊特定项目和“两病”门诊保障用药、诊疗项目范围的,按照门诊特定项目享受待遇。

(三)与住院待遇的衔接。定点医疗机构应严格掌握入院指征,合理检查、合理用药、合理治疗,避免小病大治。

六、做好组织实施

(一)完善支付标准,合理确定支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。积极推进药品集中带量采购工作,以量换价、招采合一,对列入带量采购范围内的药品,根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。医保经办机构可以根据“两病”参保患者就医和用药分布,充分发挥基层医疗卫生机构家庭医生健康和费用双重“守门人”的作用,试点开展按人头、按病种付费。

(二)保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应,医疗机构要优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件的地方可探索第三方配送机制。

(三)规范管理服务。完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。

(四)细化分工,加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作,加强指导,密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,指导医疗机构做好需采取药物治疗的“两病”患者的确诊和筛选工作,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药使用环节的药品质量监督管理。

(五)加强监管,用好管好基金。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,严厉打击欺诈骗保行为,加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管,引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责,密切配合,通力协作,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

七、本通知自印发之日起施行。

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