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徐州市医疗保障局2020年四季度典型案例


【信息时间: 2020/12/17   阅读次数:【我要打印】【关闭】

    案例一、违反基本医疗保险用药管理规定等获取医保基金典型案例      

    经查,北京同仁堂徐州药店有限责任公司存在以下行为:1.摆放、存放食品;2. 药师不足三名;3.药品实际库存大于进销存管理系统库存数据;4.未遵守《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》标准库以及基本医疗保险用药管理要求。
    根据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(A级)第三十九条第四项、第四十一条第六项、第四十四条第六项规定,经研究,决定对该药店处理如下:
    1、扣除2020年年度考核分4分;
    2、违约医疗总费用9420元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;
    3、另扣除结算费用97100元。
    4、对于其无处方调剂权的人员进行处方药调剂;处方项目不齐全;药品实际库存小于进销存管理系统库存数据等行为,责令限期整改。

    案例二、未按规定核实持卡人信息致医保卡被盗刷典型案例
    接参保人举报,其社会保障卡丢失后未及时挂失,导致被盗刷。经查,盗刷卡人为一中年男性,在泉山区海郑社区卫生服务站和中健药房解放路药店分别刷取药品752元和372元,两家医药机构未按要求认真核对持卡人真实信息,导致举报群众社会保障卡被盗刷。
    泉山区海郑社区卫生服务站违反《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级)第二十条规定,依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级)第六十五条第六款,对该医疗机构不予支付752元,另扣除结算费用3760元,扣除2020年度考核分1分。
    中健药房解放路药店违反了《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(C级)第十七条规定,依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(C级)第四十一条第二款,对该药店不予支付372元,另扣除结算费用2000元,扣除2020年度考核分1分。
    对于盗刷资金,因归属于个人账户,属盗窃行为,已告知当事人通过公安机关予以追回。

    案例三:违反医保三个目录使用标准获取医保基金典型案例
    经查,2020年1月至2020年9月期间,徐州市贾汪区紫庄镇徐台诊所在门诊使用丹参注射液,存在违反医保目录相关标准违规使用医保基金的行为。
    医保部门依据《徐州市贾汪区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(未定级)》第五十六条第(二)项,对该诊所处理如下:
    1、扣除违约费用800元;
    2、扣除2020年度考核分0.5分。

    案例四:按病种收付费不符合临床路径违规获取医保基金典型案例
    经查,丰县王沟镇卫生院部分住院病历存在不符合住院按病种收付费临床路径的问题。
    医保部门根据《丰县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级)(2020版)第六十二条第(三)项之规定,处理如下:
    1、违规费用103520元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;
    2、责令缴纳违约金:220000元
    3、扣除2020年度考核分22分;
    4、暂停马某秋医师医保处方权6个月。

    案件五:苗某隐瞒外伤原因骗取医保基金典型案例
    经查,苗某于2017年1月31日在安徽省砀山县玄庙镇与其他车辆发生交通事故后,以骑电动车自己摔伤为由住院。2017年1月31日至2月15日期间,医疗总费用为44958.88元,其中:医保统筹支付18492.27元,医疗救助支付11903.00元,骗取基金报销共计30395.27元。
    苗某故意隐瞒交通事故受伤事实骗取医保基金数额较大,已涉嫌犯罪。依据《中华人民共和国社会保险法》第六十一条、《中华人民共和国刑法》第一百九十八条和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定,沛县医疗保障局已依法将该案移交公安部门查处。


    案例六:陈某某冒用他人医保卡骗取医保基金典型案例
    经查,2019年2月13日至12月4日,陈某某故意隐瞒真实姓名,冒用占某某(2019年1月4日去世)社会保障卡,为其患精神病女儿在铜山区济复医院购药,其中基本医疗保险基金支付2840.7元。
医保部门依据《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》第五条第一款之规定,对陈某某做出如下处罚:
    1、责令退回医疗保险基金2840.7元;
    2、处以罚款1000元。


    案例七:违反医保三个目录标准收费违规获取医保基金典型案例
    经查,邳州夕阳红护理院存在非适应症用药、不按医保三个目录标准收费等医保违规问题,根据《邳州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(二级、三级)第六十一条第1款,第六十二条第1款、第7款之规定,经研究,决定对该院处理如下:
    1、对查实违约行为涉及费用79256.62元不予支付,另扣除结算费用176268.1元。
    2、扣除年度考核分3分;
    3、责成邳州夕阳红护理院根据查实的违约问题,结合2020年定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作要求,进行全面迅速整改。


    案例八:未按规定核实参保人员社会保障卡信息的典型案例
    经查实,2020年4月7日,新沂市康民药店有限公司未按规定核实参保人员社会保障卡信息,导致参保人医保个人账户被他人刷卡841元。存在对非参保人员购药不核对合法身份证件的违规行为。
    依据《新沂市基本医疗保险零售药店服务协议》(C级)第四十一条第二项之规定,做出以下处理:
    1、扣除2020年度考核分1分;
    2、违约费用841.00元不予支付;
    3、上缴违约金2000.00元。


    案例九:冒名就诊违规获取医保基金典型案例
    经查,2020年10月29日,睢宁县王集镇中心卫生院苏塘分院存在病人冒名就诊的违规现象,涉及医保基金17.26元。
    睢宁县医疗保障局依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级医院) 第六十二条第二项之规定,对该定点医疗机构作如下处理:
    1、违约费用17.26元不予支付;
    2、处违约金10000元;                         
    3、扣除2020年年度考核分1分;
    4、对冒名就诊人员另行处理。


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